“真是太谢谢你们了，不然我们都不知道该怎么办才好了。”“这是我们应该做的，一定记得定期复查血常规观察血小板计数变化，必要时应及时干预。”
近日，延安市中医医院（北京大学第三医院延安分院）创伤中心救治了一位骨折术后感染耐甲氧西林金黄色葡匋球菌（MRSA）的老年女性患者，得到了患者及家属的认可。
患者入院时右小腿肿胀明显，有2处分别长约15cm、10cm手术切口，红肿明显，部分皮缘发白坏死，大量脓性及絮状分泌物流出（约50ml），伴明显臭味，周围无张力性水泡，右足背肿胀明显，按之凹陷，右足背、胫后动脉搏动正常，手术伤口周围皮肤感觉减退，远端足趾感觉、血运正常，右足趾活动因小腿肌肉疼痛受限。
入院查CRP、降钙素原等炎性感染指标明显升高，伤口分泌物细菌培养+药敏结果示MRSA感染。创伤中心主任张建华主任医师高度重视，立即组织科室人员启动接触隔离措施，施行标准防护，对患者及家属进行健康宣教。
同时，创伤中心上报医务部申请院内多学科会诊治疗患者MRSA感染。经重症医学科（ICU）、肺病科、药剂科、感染控制科、手足外科、麻醉手术科多学科专家会诊讨论后给予积极治疗和防控措施，建议尽早手术清除患者坏死组织。
创伤中心团队详细向患者及家属告知有多次手术清创的可能以及感染控制不佳致脓毒败血症甚至休克、死亡可能，患者及家属知情后表示理解并同意治疗方案。
经创伤中心团队积极治疗，患者于入院第4天成功实施手术，术后取伤口坏死组织细菌培养+药敏示MRSA感染，术后继续按多学科专家会诊意见进一步治疗。术后第7日，复查患者血常规结果示血小板计数，较术后第5日下降非常明显，创伤中心再请重症医学科（ICU）、药剂科会诊更换治疗药物后，查血常规示血小板计数明显好转。经过19天住院治疗，患者术后6次伤口分泌物、引流液细菌培养结果均为阴性，伤口干燥无红肿无分泌物渗出，患者骨折术后MRSA感染临床治愈顺利出院。
患者出院后，创伤中心张建华主任说：“万古霉素属于特殊使用级抗生素，当患者感染MRSA时，应首选静脉应用万古霉素抗感染。该患者住院期间突发血小板急性降低，考虑与万古霉素的药物不良反应有关，停用万古霉素后，血小板计数的下降得到有效控制，但患者整个病程中，血小板计数总体仍呈缓慢下降趋势，这与患者体内万古霉素的血药浓度需要一定时间代谢有关。所以患者出院时叮嘱其定期复查血常规观察血小板计数变化，必要时应及时干预治疗。”
根据相关文献报道，应用万古霉素致血小板减少症的发病率为5%～7%左右，与用药时间长短有一定相关性，多发生在用药1～2周，或总剂量多于25g后。除表现为血小板计数小于100*109/L，全身各系统还有出血可能，如皮肤无损伤性紫癜、瘀斑，消化道出血等，严重者脑出血可致死。该患者虽未达到血小板减少症的诊断标准，但整个病程中血小板计数都呈下降趋势，其中有突然极度降低的情况，应及早预防，防止血小板减少症发生。所以，治疗MRSA感染应用万古霉素时，一定要根据血小板计数变化情况定期复查血常规、肝肾功等化验检查，有条件时应监测血药浓度，使其保持在谷浓度范围内，防止血小板急性重度降低致出血风险发生，让血小板减少成为治疗过程中的“绊脚石”。
创伤中心是延安市中医医院整合院前急救、院内救治和相关资源，构建的一体化综合创伤救治平台，积极应用“多学科诊疗（MDT）”模式，建成响应迅速、衔接紧密、治疗精准的创伤救护体系。可开展脊柱骨折、骨盆骨折、四肢及关节骨折、小儿骨折、病理性骨折、退行性关节病变等疾病进行手术或保守治疗；对坐骨神经痛、腰骶神经痛、皮神经卡压痛症行中西医综合治疗；采用中医正骨手法、辩证治疗不同分期的骨折、脱位及筋伤疾病，综合应用中医内外治法对损伤机体进行早期治疗和后期调理。（李元浩）
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